阳萎与不育

阳萎通常是指男性在性欲冲动和性交要求下阴茎不能勃起或阴茎只能勃起但不能维持足够的硬度，以致性交时阴茎不能置入阴道或置入阴道内旋即变软。性欲、勃起、性交、射精、性欲高潮欠缺一项以上或不充分者，即为阳萎。美国著名学者Masters和Johson述：企图性交时阴茎勃起失败达75%以上者称阳萎。我国学者吴阶平认为：阳萎是指阴茎不能进入阴道进行性交，能够进入阴道进行性交的即不称为阳萎。国际阳萎学会对阳萎所作的定义是：性交时阴茎不能有效地勃起致性交不满足，阳萎是男性性功能障碍中最为常见的病症，其发病率为10%。
【阴茎勃起机制】
1．阴茎勃起的血液动力学
阴茎动脉血流的增加：阴茎在软缩状态下，血流量一般每分钟4ml。诱发勃起，血流量增加到每分钟80一120ml，充分勃起后，所需每分钟20一40ml的血量进入阴茎海绵体以维持勃起，在勃起中真正起作用的是阴茎深动脉。
(1)阴茎海绵体血窦的松弛与扩张：阴茎海绵体血窦是一种内在的有活动的伸缩单位，其体积随进入血窦的血流量增减而发生变化，使阴茎胀大或松软。
(2)静脉系统的作用：以往认为阴茎勃起除了海绵体需要一定灌注量外，主要为阴茎静脉的主动关闭，阴茎头和尿道海绵体勃起时有许多小静脉直接回流到阴茎背静脉及尿道静脉造成一种功能性的动静脉瘘，这一点可解释勃起时“硬阴茎海绵体及软阴茎头”现象。
(3)阴茎海绵体内动—静脉分流受阻。  
 2．阴茎勃起的神经生理学
阴茎勃起是受神经控制的一种血流动力学现象，受脊髓低级反射中枢即交感与副交感神经中枢的控制及乙酰胆碱、去甲肾上腺素、肠多肽类等神经递质的介导，并受大脑高级中枢的调节。
来自大脑与性感器官的刺激都可诱发勃起，性意念会刺激通过胸腰部中枢产生的勃起称心理性勃起；而由触、摸、视、听、嗅等感官刺激通过阴茎部神经和骶髓中枢产生的勃起称反射性勃起。两种刺激可以相互影响也可独立发生作用。
【阳萎的分类与病因】
1．分类
(1)按阳萎发生的原因分类
①功能性阳萎：由于精神心理因素导致勃起无能，又称为精神性(或心理性)阳萎。
②器质性阳萎：由于全身代谢和局部病变引起，如血管性、神经性、内分泌、药物性等因素造成。在临床上多数器质性阳萎患者有继发性心理因素存在。
(2)按阳萎表现分类
①原发性阳萎：指阴茎从无勃起进入女性阴道性交者。少见，预后不好。
②继发性阳萎：指有过正常的勃起及性交，而后来发生阳萎者。多见，若治疗得当，愈后较佳。
③境遇性阳萎：是指只对特定的环境和对象发生阳萎，而改换场合和对象又能够性交成功者。
(3)根据阳萎发生的程度分类
①完全性阳萎：指在任何场合下，阴茎均不能勃起者。
②不完全性阳萎：指阴茎虽能勃起但不能维持足够的强度以完成性交。Adrian根据临床表现将阳萎分为三度：o度系阴茎任何时候都不能勃起；1度系有时能够勃起但性交时消失；2度系勃起无力，不能完成性交。
 2．病因
(1)精神性阳萎
①内在精神性因素：妒忌亲热、厌恨妇女、性犯罪感、缺乏男性阳刚之气。
②人际之间的因素：如不适当的依赖性，竞争失败，长期愤怒和怨恨，配偶有慢性病、生命危机等。
③经验——行为因素：如缺乏性知识，错误经验、性行为迫切、外界旁观等。
(2)血管性阳萎：阴茎勃起必须有三个方面的血管变化才能完成。即：在神经反射作用下动脉主动扩张，海绵体血流量增加；海绵体血窦松弛、扩张、充血；海绵体静脉被动受压和主动收缩，阻力增高；另外还需要一个正常的白膜。其中任何一方面的缺陷都可使阴茎勃起障碍，即血管性阳萎。
①动脉性阳萎：如动脉梗阻性病变。
②静脉性阳萎：先天性静脉发育不全；海绵体白膜缺陷；尿道海绵体与阴茎海绵体间静脉漏形成；异常的静脉交通支；阴茎海绵体内存在大的伴行静脉。
(3)神经性阳萎：中枢及周围神经的病变可引起阴茎勃起的神经反射障碍，包括颅内疾病、脊髓损伤和脊髓疾病、周围神经功能障碍。
(4)内分泌性阳萎：原发性生殖腺机能低下；继发性生殖腺机能低下；高泌乳素血症；甲亢、甲低等均可影响性激素的改变。
(5)药物及其它器质性疾病：药物导致勃起功能障碍屡见不鲜；生殖器官本身疾病，如尿道下裂和尿道上裂等疾病，亦可导致勃起障碍。
【诊断】
1．体检  在体格检查方面，除全身检查外，应注意体型、皮肤、甲状腺、乳房发育、第二性征发育，以及腰骶部有无手术瘢痕、肿块、畸形、双下肢温度和脉博情况等。
2.实验室检查  需常规进行血尿常规、血脂、血糖、性激素、怀疑内分泌疾病者应检查血浆皮质醇、甲状腺素、尿17-酮类固醇和17-羟类固醇。
3.特殊检查
(1)精神心理分析
(2)视听觉刺激反应测定。
(3)夜间阴茎勃起监测：
(4)罂粟碱试验：阴茎海绵体注射罂粟碱可诱发阴茎勃起。
(5)阴茎血流检查
(6)神经系统检查：包括阴茎生物震感阈测量试验、球海绵体肌反射潜伏试验、阴茎背神经传导速度的测定、躯体感觉诱发电位等。
4．诊断步骤  首先要通过病史确定病人是否阳萎，还要根据阳萎发生的时间、程度、可能诱因，性欲与射精变化、既往病史用药史及烟酒嗜好等，可初步判断心理性、内分泌性以及外伤等引起的神经性阳萎，并根据常规体检及必要的实验室检查和内分泌检查，先将这一类病人鉴别出来。
第二步是通过NPT及罂粟碱人工勃起试验区别出是否精神性或器质性阳萎。
第三步是根据已获得资料和初步考虑的病因，采用相应的特殊检查以明确病因，如详细的内分泌、神经系统检查。
一般来说第一、第二步是常规进行，第三步可选择针对性检查，以便减少病人的痛苦和不必要的检查，对有两种以上的器质性原因或在器质性基础上出现的心理性阳萎，检查结果可能不能确定者可多项反复检查，有些心理性阳萎也往往是通过排除器质性病因来诊断。
【治疗】
1．精神及心理治疗  消除勃起的干扰因素，纠正过去形成的错误概念和习惯，接受科学的性教育，使患者适应其自然性，并鼓励病人双方树立信心密切配合，最后达到完成性交。
2．内分泌治疗  内分泌性阳萎主要原因为高促性腺激素、低促性腺激素、生殖腺机能低下及高泌乳素血症。治疗前应对有关内分泌激素作一全面评价。前二者主要是血睾丸酮水平低，后者是PRL升高及睾酮下降。如能对下丘脑—垂体—性腺轴病变精确定位，并对异常情况进行针对性治疗，则效果较好。
3．非激素药物治疗  器质性阳萎以血管性、神经性阳萎多见，目前很难找到理想的口服药。近年来发现一些药物治疗一种或多种原因的阳萎收到良好的效果。如a—肾上腺素能受体阻滞剂、平滑肌松弛剂、多巴胺受体激动剂。   
4．阴茎海绵体内注射血管活性药物  血管活性药物除用于阳萎病因诊断以外，适用于各种类型阳萎的治疗，目前常用的药物以罂粟碱、酚妥拉明及前列腺素E1为主。
(1)单一药物：罂粟碱  常用量30～60mg以60mg效果较好
前列腺素常用量20—25µg合并症发生少
(2)联合用药：罂粟碱30mg+酚妥拉明lmg为最常用的方法
前列腺素E110µg+2%普鲁卡因0．2ml+罂粟碱30mg
 5．体外负压装置治疗  用器械人为模仿勃起的发生和维持过程，使阴茎膨胀变硬能插入阴道进行性交。主要有两大类：负压缩窄装置(VCD)与“协同”勃起系统(SES)。
6．阴茎血管外科手术治疗
(1)阴茎动脉血管重建术：①腹壁下动脉—海绵体吻合术；②腹壁下动脉—阴茎背动脉吻合术；③腹壁下动脉—背深动脉—海绵体吻合术。
(2)阴茎静脉阻断术：①阴茎背深静脉结扎术；②阴茎背深静脉切除术；③阴茎背深静脉栓塞术；④阴茎脚结扎术；⑤阴茎深静脉结扎术；⑥尿道海绵体剥离术；⑦双髂内静脉结扎术。
7．阴茎假体植入术  假体植入是用手术的方法将一种支撑装置植入阴茎海绵体内达到近似勃起状态，以完成性交活动，目前使用的主要有三种类型：即半硬假体，可膨胀假体及自容性假体。
8．中医中药治疗  中医认为阳萎是指阳事不举或临房举而不坚的一种病症。概括为四种病因：命门火衰、湿热炽盛、忧郁焦劳、突受惊恐，并在治疗上主张温补命门、清肝泄火等。
(1)辩证论治命门火衰：治则是温补肾阳，选景岳赞育丹。熟地黄15g，白术 9g，当归12g，枸杞9g，杜仲15g，仙茅15g，巴戟肉15g，山茱萸9g，淫羊藿15g，肉丛蓉20g，韭菜子15g，蛇床子12g，制附子12g，肉桂5g。
湿热下注：治则是清利湿热，方选龙胆泻肝汤加减。龙胆草6g，黄芩12g，栀子9g，泽泻9g，木通9g，车前子12g，当归12g，生地黄12g，柴胡9g，甘草3g。
肝气郁结：治则是疏肝解郁、方选达郁汤加减。升麻6g，柴胡6g，川芎6g，香附10g，橘叶10g，刺蒺藜10g，制首乌10g，枸杞子10g。
恐惧伤肾：治则是补肾宁神，方选菟丝子丸加减。菟丝子lgg，五味子9g，肉苁蓉12g，山药12g，益智仁9g，茯神12g，酸枣仁15g，制附子6g，远志9g，当归12g，升麻3g，柴胡3g。
心脾两虚：治则是补益心脾，方选归脾汤加减。党参15g，黄芪12g，白术12g，茯神12g，酸枣仁12g，龙眼肉12g，木香12g，炙甘草15g，当归12g，远志9g，补骨脂10g，菟丝子10g。
(2)针灸疗法：中医针灸疗法治疗阳萎也有一定效果。通常取肾俞、关元、气海、中极、三阴交、命门、膀胱俞等穴位。针法宜重捻针，也可加灸以提高效果。