心血管事件防治新认识

　　编者按:高血压已被公认为是可导致心血管并发症的高危因素。随着高血压流行病学研究的深入,高血压的诊断率、知晓率日渐提高,治疗率及达标率也有提高,对高血压治疗的综合评价、相关靶器官合理保护及新型抗血压药的开发也有长足进步。但临床上,在全面了解高血压治疗方面还存在许多问题。2006年4月28日至30日,在葡萄牙里斯本举行了以“心血管保护新曙光”(A New Dawn in Cardiovascular Protection)为主题的一次国际学术论坛会议。本次会议得到欧洲高血压学会(EHS)及国际肾脏病学会(ISN)的认可。意大利米兰的Guiseppe Mancia教授担任大会主席,来自全球的1700位医生参会。心血管、肾脏以及内分泌领域的专家分别在会上作了有关替米沙坦在控制高血压、减少心血管事件方面最新进展的报告。现整理综述如下:

　　高血压治疗的意义
　　
　　高血压治疗不仅可减少心血管事件,还可逆转已经形成心血管事件的后果,包括卒中、心衰、冠心病、心血管死亡等。一般认为,为了达到较理想减少不良事件的目的,降压要充分,用药时间要长,特别要保证24小时持续降压。

　　大型临床研究如IDNT试验的再分析结果显示,对于肾功能减退的2型糖尿病伴高血压患者,当收缩压(SBP)降至120~130mmHg时,肾脏保护作用已达极限;当SBP继续下降而<120mmHg时,则可能因种种原因而导致死亡增加。对卒中患者的最佳降压标准至今尚无明确的临床资料。血压水平非常高的糖尿病患者,血压降幅越大,其心血管(CV)事件发生危险降低越显著。研究结果显示,当血压下降6.0/4.6mmHg时,卒中的相对危险将下降36%,慢性心脏病(CHD)、慢性心力衰竭(CHF)、心血管疾病(CVD)发生率分别下降16%、31%、25%,CV死亡减少33%。

　　据统计,在慢性肾脏疾病患者中,如果SBP下降4.9 mmHg,则终末期肾病(ESRD)危险降低26%;如果SBP下降4.6mmHg,则ESRD危险降低23%;如果SBP下降1.5mmHg,则ESRD危险降低10%。上述研究结果充分说明降压的益处和重要性。

　　在测量血压时,24小时动态血压监测(AMBP)显然较诊所血压测量更准确,因此推荐尽量使用。AMBP不仅能更好地反映真实的血压情况,还能观察24小时内血压变化,从而有助于判定是否仍存在血压清晨勺型状态。我们知道,黎明前多种神经体液因子可因多种原因而被激活,包括交感神经、肾上腺皮质激素等,此时患者的体液容量相对浓缩,相关的凝血因子浓度大幅升高,这些都是卒中、心梗、猝死等的重要促发因素。

　　替米沙坦(美卡素)是一种半衰期长的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。研究结果显示,无论男性或女性,年龄>65岁或<65岁的高血压患者,血压控制均获满意结果(采用AMBP)。

　　左室肥厚(LVH)是高血压导致心室重构的早期表现,如不加以控制,将引发心衰、心梗及严重的心律不齐。严格控制血压可延缓及减轻LVH。β受体阻滞剂卡维地洛可阻断交感肾上腺能活性,减轻LVH。而在一组对比替米沙坦(36例)与卡维地洛(34例)的试验结果显示,2年后两组血压下降程度相似,但左室质量指数(LVMI)在替米沙坦组显著大于卡维地洛组。

　　高血压治疗效果不理想的原因
　　
　　高血压疗效不佳的主要原因包括:因知晓率低而未能接受及时治疗,对降压要求了解不足,以及未能选择最适合的药物来接受合理治疗等。此外,高血压患者除血压过高外,往往还伴有多种代谢紊乱症,这些紊乱并非对任何药物的反应都是一致的。实际上,在各种特殊器官损害机制中,除许多共同机制外,特殊器官可能还有自己独特的损害机制,从而导致不同药物在同样降压的前提下,效果不同。例如在对比β受体阻滞剂对卒中影响(ASCOT试验)的研究中,β受体阻滞剂不如其他降压药的作用好(RR=1.2);而对比血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与其他降压药的疗效研究(PROFESS试验)结果则显示,ACEI更优(RR=0.72);有关ARB与钙通道阻滞剂(CCB)治疗糖尿病肾病及心梗疗效的研究显示,ARB优于CCB。

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