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常见的白血病急诊及处理

作者：一生健康    文章来源：一生健康    更新时间：2008-3-16 16:40:04

　　（一）出血 白血病的出血可遍及全身各部位，致命的出血需要及时处理。
    1、由于急性白血病并发弥散性血管内凝血（DIC）引起的严重或广泛出血 急性白血病细胞可释放凝血活酶样物质激活凝血系统，产生典型的DIC，尤以M3型发生率最高，其次为M5型，而ALL较少发生。M3型特点是发病急，病情较凶险，出血倾向可严重，自然病程短，大约两周左右，常死于脑出血或胃肠道出血并感染等。此型报道于1957年，约占急性白血病的6%，过去病死率高，近年来有效的化疗药物增多，M3的预后大为改观，若治疗及时并处理恰当，常可获得长期生存。因此，遇有患者皮肤出血呈瘀点或大片瘀斑，穿刺部位易发生皮下出血或血肿，或多部位出血；如鼻腔、牙龈、口腔粘膜、球结合膜下、眼底等出血，严重者咯血、便血、尿血等，肝、脾及淋巴结肿大及胸骨压痛不明显者，应急查外周血尤其是血涂片，并同时静脉取血测凝血时间、凝血酶原时间、3P试验、纤维蛋白原半定量、优球蛋白溶解试验、FDP定量等检查。若血涂片发现有多数异常的早幼粒细胞（胞浆内充满粗大和深染的嗜苯胺蓝颗粒，但有时可为淡黄色细小颗粒），M3型多可基本确定（仍需作骨髓确诊，但有时涂片常不满意，因此型早期有高凝，骨髓液很易凝固）。若凝血时间缩短，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少，3P试验阳性，FDP定量增加则说明存在DIC，应给以肝素治疗。由于白血病细胞的促凝活性增高是发生DIC的起因，不消灭这些细胞就不能从根本上解决，因此需要早期进行化疗。然而化疗又使白血病细胞大量破坏，常又诱发或加重DIC，所以必须化疗与抗凝同时进行，即肝素治疗1～2天后开始同时进行化疗。目前对M3型的抗凝治疗与其他病因引起的DIC有些不同，即肝素应用的剂量应更偏小，一般第1日可50～100mg静滴，以后每日25～50mg维持，5～7天即可停用。至于化疗方案，前几年国内多采用HO-AP方案（高三尖杉、长春新碱、阿糖胞苷及强的松），1987年全国白血病化学治疗讨论会上，上海血液学研究所使用全反式维甲酸诱导分化治疗M3型23例，其21例获得完全缓解，且无一例发生DIC。因此，可采用HOAP半量的方案或小剂量高三尖杉加口服维甲酸的方案。至于DIC过程中是否联合应用纤溶抑制剂则取决于临床过程（DIC晚期或优球蛋白溶解少于90分时要用）。如出血倾向严重，已用肝素后或化疗开始后，应每日或隔日输以新鲜血（库存血会加重DIC，不宜用）补充所缺乏的凝血因子。M3型大多数白细胞计数均偏低，不能因此而推迟化疗。
        2.由于血小板减少或血管壁遭浸润破坏而引起的出血
   （1）脑出血：常为白血病致死原因之一。白血病脑出血前常先已有皮肤粘膜的出血及贫血等病史，诊断未明确前可按一般处理原则，如保持安静、避免搬动、给氧等。诊断明确后输注浓缩血小板悬液或新鲜血，静脉滴注肾上腺皮质类药物如氟美松20mg/d，分次静滴，及每6～8h静脉速滴20%甘露醇250ml，目的减轻脑水肿以防止脑疝。
   （2）胃肠道出血：由于血小板减少或白血病细胞局部浸润引起溃疡出血均有可能。除输新鲜血外，上消化道出血可口服或胃管注入冰生理盐水200ml内加正肾上腺素8～10mg，也可口服云南白药、三七粉、凝血酶或鲜藕汁，也可试用静脉滴注甲氰咪胍。下消化道出血可试用琥珀酸氢考100～200mg加100ml生理盐水保留灌肠。
   （3）阴道出血：如为月经经血量过多，可肌注丙酸睾丸酮100mg，每日1次，连用3～5天，并可于月经第5日开始复方十八甲（避孕药）较长期服用，暂时避免月经来潮，以免加重贫血。如为年青女性可试用苯甲雌乙醇以达到止血目的。阴道出血一般多来自宫腔内出血，如子宫功能性出血，但对年青女性仍应注意除外流产、宫外孕等可能。此外有提出采用三联药（丙酸睾丸酮、乙菧酚及黄体酮），但对白血病病人不合宜，因止血后尚 有撤退出血问题，年龄较大的妇女可请妇科会诊，可否采用棉酚治疗，促使绝经。若出血量很大，不能止住，亦需征求妇科意见有无子宫填塞或子宫切除的适应证。
   （4）鼻衄：是白血病最常见的出血。出血量不大时，鼻部冰袋冷敷，局部压迫止血可用沾有肾上腺素、麻黄素等血管收缩剂的纱条填塞，或沾有凝血酶、中药止血粉等纱条填塞。若出血量大需请耳科医生协助前、后鼻道均填塞。需要注意的是填塞物应于48h，最迟不能超过72h取出，否则易引起局部继发感染。
   （5）牙龈渗血：亦可采用局部冰敷或压迫止血（附以止血药物），佐以1.5%双氧水或凉血、止血的中药汤剂含漱。
    3.获得性凝血因子异常的出血 一部分已确诊的白血病在门诊进行化疗，晚期病人应用大剂量化疗有时对肝功能有明显损害，例如ALL晚期应用左旋门冬酰胺酶或中～大剂量氨甲喋啶等治疗，若发生出血而急诊时，应想到此种可能性。因许多凝血因子是在肝脏合成，肝有实质性损害时易发生出血倾向，其中以维生素K依赖性凝血因子的合成障碍最常见。除应停止化疗外，应输新鲜血浆，并给以维生素K静注及保肝治疗。
   （二）发热 白血病患者若以发热为首发症状急诊时，如不详细查体常可误为感冒等；应注意检查有无皮肤、粘膜苍白、出血点，不对称的眼球突出（眼眶为绿色瘤的好发部位），牙

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